Sería lógico pensar que lesiones capaces de producir importantes limitaciones funcionales, como en el caso de las fibrosis musculares, determinarían en un mayor o menor plazo de tiempo deformidades o alteraciones del sistema esquelético evidenciables radiográficamente.
Distintas anomalías han sido descritas en el caso de la fibrosis del músculo cuadríceps [36, 37, 41, 79, 88, 90, 91, 105, 106, 109, 163-172] y del músculo deltoides [38, 92, 94, 95, 173, 174], pero son pocos los autores que reseñan hallazgos radiográficos en los casos en que la lesión asienta en el músculo glúteo mayor.
Pipino [77] encuentra una variación del ángulo de anteversión de las caderas que, según dicho autor, en general disminuye y, a veces, desaparece. Por el contrario, López-Urrutia [13] obtiene un ángulo de anteversión aumentado, valor al que no le presta importancia por no corresponder a la posición típica para obtener la radiografía, según cita en el texto de su comunicación; si bien dice esto, en la iconografía que presenta no muestra la medición de dicho ángulo de torsión, sino la del ángulo de inclinación femoral al que no hace referencia. Por otra parte, señala, al igual que Esteban [21], la presencia aislada de una coxa valga en pacientes con esta afección.
Por último, Cuevillas [69] presenta un caso de luxación anterior de cadera determinada por una fibrosis del músculo glúteo mayor.
También se ha citado la asociación de fibrosis del músculo glúteo mediano y de una coxa vara [75] o valga [75], pero la relación más clara de la retracción del músculo glúteo mediano tal vez sea con la displasia acetabular [13, 15, 32, 158, 175-180] conocida con el nombre de «oblicuidad pélvica fija» de Irwing y Mayer [32] u «oblicuidad pélvica congénita» de Weissman [31], la cual puede conducir a un retraso de la osificación del núcleo epifisario femoral [32, 175, 176, 178, 179], un aumento del ángulo de inclinación cervicodiafisario femoral [32, 175], e incluso a una luxación coxofemoral contralateral.
Sin embargo, hemos podido constatar diferentes imágenes radiográficas en pelvis, cadera, raquis, rodilla o pies, vinculadas de algún modo con la fibrosis glútea, modificaciones que a continuación pasamos a detallar.
Lo más llamativo es la detección de unas imágenes densas (de esclerosis) en distintos puntos de la pelvis; hallazgo éste que, en nuestro estudio, alcanza una incidencia del 100 %.
Un 85 % de éstas son bilaterales y, entre los casos unilaterales, hemos encontrado una prevalencia del lado izquierdo con una proporción de 4 : 1.
Fig. 52. Visión lateral del hueso coxal. En él se han destacado las zonas de inserción de los músculos glúteo mayor (GM), mediano (Gmed) y menor (Gm).
Para aclarar qué entidad anatómica determinaba estas imágenes, procedimos a destacar, en una pieza anatómica, los puntos de inserción de los músculos glúteo mayor, mediano y menor, así como los del músculo tensor de la fascia lata (fig. 52). Posteriormente practicamos un estudio radiográfico de esta pelvis, el cual se basó en una radiografía en proyección anteroposterior y en una serie de cortes tomográficos simples de la misma en proyección axial (figura 53). Ello nos permitió observar que dichas líneas se correspondían con las zonas de inserción de:
Fig. 53. A) Radiografía en proyección anteroposterior de una pelvis, seca, en la que se han señalado las zonas de inserción de los músculos glúteo mayor (1), mediano (2), menor (3) y tensor de la fascia lata (4). B) Tomografía axial simple de la misma pelvis.
Fig. 54. Imagen parasacroilíaca de condensación lineal (→) que aparece en el 95 % de los casos afectos de fibrosis glútea.
Fig. 55. Tabla porcentual de las alteraciones de la imagen halladas en la pelvis de los pacientes con fibrosis glútea estudiados por nosotros.
Fig. 56. Imagen de condensación lineal (←) situada en la zona de inserción del músculo tensor de la fascia lata. En esta radiografía pueden apreciarse también otros signos radiográficos, como una espina ilíaca anterosuperior prominente (↑) o la presencia de calcificaciones en el borde cotiloideo (↓) y en la inserción del músculo psoas ilíaco en el trocánter menor (←).
Fig. 57. Imagen de esclerosis (→) situada en la zona de inserción del músculo pectíneo. También se observa la presencia de excrecencias óseas (*) y de distintos signos propios de una entesopatía dinámica de pubis, tales como esclerosis del hueso subcondral (►), seudoquistes (▲) o la amputación del ángulo inferior del cuerpo del pubis (↑).
Fig. 58. Obsérvese la similitud de la imagen de esclerosis parasacroilíaca detectada en los pacientes de fibrosis glútea (A) con la impronta que determina la aponeurosis superficial del músculo glúteo mediano y que es destacada en este montaje radiográfico (B).
Fig. 59. Idénticas imágenes pueden apreciarse en las proyecciones oblicuas de la pelvis y raquis lumbosacro (►).
La imagen más característica es la situada en la vecindad de las articulaciones sacroilíacas (fig. 58), y es similar a la que se puede observar en las proyecciones oblicuas del raquis lumbosacro (fig. 59). Su trazado lineal en forma de «S» (fig. 60A) nos puede hacer pensar en el contorno de la cortical externa de la porción posterior del hueso ilíaco (fig. 60 B).
En ocasiones, es posible observar cómo esta línea es la base de una formación triangular, más o menos desarrollada, cuyo ápex se dirige hacia fuera (fig. 61). Esta imagen triangular nos podría hacer pensar en la espina ilíaca posterosuperior, si no fuera porque está orientada en sentido inverso a como está habitualmente.
Una imagen similar, pero que se localiza más lateralmente, es señalada por Casademont [181]. Dicho autor considera que ésta puede ser fruto de una osificación de la inserción aponeurótica, o bien pudiera tratarse de una exostosis que aparece en la pared externa de la pelvis (cuerno ilíaco) en la displasia osteoungueal hereditaria, también conocida como onicoosteoartrodisplasia hereditaria, osteonicodisostosis, síndrome onicopatelar o síndrome de Turner-Wieser; Sutton [182] las considera como una anomalía congénita del esqueleto que pueden aparecer asociadas a este síndrome o de forma aislada.
Fig. 60. Esta imagen lineal de esclerosis adopta total o parcialmente, como en este caso, la forma de una S.
Fig. 61. En ocasiones, es posible observar la existencia de una imagen triangular cuya base mayor es precisamente dicha imagen de esclerosis.
Fong [183], en 1946, observa en las pielografías una serie de procesos posteriores, centrales y simétricos del íleon que él denomina «cuernos ilíacos»; pero no pudo relacionar este hallazgo con ninguna enfermedad.
La presentación de estas astas ilíacas suele ser unilateral en escasas ocasiones; cuando así sucede, son consideradas por Wasserman [184] y Edeiken [185] como una anomalía aislada de la pelvis no asociada a la displasia onicopatelar.
Esta disostosis se puede manifestar además con la presentación de unas alas ilíacas ensanchadas y unas espinas anterosuperiores extraordinariamente prominentes, alteración similar que ha sido hallada en nuestra población (figura 56).
Es importante realizar el diagnóstico diferencial con el síndrome uña rótula, ya que dicha imagen, virtualmente, confirma la displasia, según Fairbank [186], y si bien la fibrosis glútea nos puede dar un mayor o menor grado de incapacidad funcional y disconfort, esta afectación generalizada puede cursar con una nefropatía que no aparecerá hasta la adolescencia [187] o la edad adulta [188].
Se podría explicar el origen de estas imágenes radiográficas densas como consecuencia de la acción crónica y repetida de las fuerzas de tracción de las fibras musculares sobre el periostio, lo que determinaría una «osificación reactiva» que, como señala Edeiken [185], se expresa como un engrosamiento y aumento de densidad de las trabéculas preexistentes; fuerzas de tracción de tal magnitud que son capaces de producir una necrosis ósea aséptica en el núcleo de osificación de la cresta ilíaca [189, 190], si bien en nuestro estudio no hemos observado este proceso isquémico.
Fig. 62, En estas radiografías podemos apreciar cómo esta imagen lineal parasacroilíaca (→) aumenta de tamaño y densidad con el paso del tiempo. En este caso entre una y otra radiografía ha transcurrido algo más de tres años. Por otra parte, puede apreciarse una raquisquisis en L5
Fig. 63, La aparición de dicha esclerosis es muy precoz En esta paciente (A), afecta de fibrosis glútea unilateral derecha, ya podía observarse a la edad de 5 años, pero pasó desapercibida Nueve años más tarde (B). no sólo había aumentado de densidad y tamaño, sino que la retracción muscular también había determinado una excentricidad o subluxación de la cadera contralateral.
El mayor o menor desarrollo de estas líneas, en tamaño y densidad, podría depender de la disposición de las fibras musculares afectas, de la localización y grado de extensión de la fibrosis y del tiempo transcurrido desde el inicio del proceso (fig. 62), siendo detectable su presencia en edades tempranas (fig. 63). lo que nos induce a pensar que se trata de una lesión progresiva, a pesar de la opinión de Pipino [77], quien afirma que no es evolutiva.
Imágenes lineales similares las hemos podido evidenciar en pacientes que, aunque no padecían una fibrosis glútea, sí presentaban una limitación de la flexión y/o rotación interna de la cadera y cursaban con otros procesos osteoarticulares de etiología diversa, tales como coxartrosis, necrosis epifisaria femoral, anquilosis ósea de la cadera, lumbalgias crónicas, etc. En todos los casos estas líneas eran de menor densidad y longitud que las halladas en la fibrosis glútea.
Estas supuestas excrecencias lineales óseas en las inserciones pélvicas han sido reseñadas por Robles [121] y Casademont [181] respecto a la inserción del músculo cuadrado crural en el isquion y en sujetos de edad avanzada, más no en las localizaciones a las que nosotros hacemos referencia, ni en personas jóvenes como las de nuestra muestra.
Por otra parte, en un 60 % de los casos estudiados hemos detectado una condensación ósea amorfa en la escotadura ciática mayor (fig. 64), zona que, como es sabido, no ofrece inserción a ningún músculo. Pensamos que este hallazgo es consecuencia de una sumación de densidades debido a la báscula pélvica que determina la retracción bilateral de los músculos glúteos (figura 31 A).
Estas imágenes de esclerosis son perfectamente diferenciables de las propias de la osteítis condensans ilii, si bien hemos podido constatar la presencia de esta lesión en un enfermo y en la madre de otro.
En ningún paciente se han observado alteraciones de la interlínea articular sacroilíaca.
Fig, 64. Imagen de condensación ósea en la escotadura ciática mayor.
Las alteraciones radiográficas identificadas en pubis (esclerosis subcondral difusa, seudoquistes, líneas de esclerosis, transparencia ósea en el ángulo inferior y/o superior, amputación de dichos ángulos) (figs. 44, 54 y 57) son perfectamente extrapolables a las propias de la osteopatía dinámica de pubis. De hecho, es compatible tal relación, pudiéndose justificar estas modificaciones por el efecto de tracción que produce en el hueso la contractura adaptativa que experimentan los músculos aproximadores y flexores de la cadera, defecto que se ve incrementado por la gran actividad física que desarrollan estos jóvenes pacientes.
Por último, en tres casos se observan calcificaciones tendinosas en otros puntos de inserción muscular de la pelvis (fig. 57) o del fémur, siendo de especial significación la detectada en el punto de anclaje del músculo psoas ilíaco, principal antagonista de la acción extensora del músculo glúteo mayor (fig. 56). En un caso se constató la presencia de verdaderas excreciones óseas debidas a una enfermedad exostosante.
Teniendo en cuenta exclusivamente estas consideraciones, la fibrosis glútea se podría encuadrar también dentro del grupo misceláneo de los reumatismos de las partes blandas, según la clasificación de Dixon [191], y, por tanto, habríamos de realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones que cursan con calcificaciones tendinosas: enfermedad por calcificaciones tendinosas múltiples o tendinitis calcificante; condrocalcinosis; tenosinovitis, si bien Wilson [192] incluye entre éstas una entesopatía como el «codo del tenista»; etc.
Bajo nuestro punto de vista, esta retracción muscular va a ser la determinante de distintos tipos de modificaciones de la forma y estructura de la articulación coxofemoral, y más concretamente de la extremidad proximal del fémur.
En nuestro estudio hemos visto que estos pacientes presentaron una coxa valga bilateral (fig. 65), con un ángulo cervicodiafisario de inclinación femoral de 137,34 ± 6,07 grados, sin variación dependiente de sexo o lado estudiado; no obstante, en los casos unilaterales se apreció un incremento de dicho ángulo en el lado afecto, relación significativa para el 0,05 (r = 0,9266).
Los valores del ángulo de anteversión femoral -determinados mediante tomografía axial computarizada- han oscilado entre -6 y 41 grados, con un valor medio de 25,6 ± 6,25 grados, lo que contrasta con la retroversión encontrada por Pipino [77] y que nosotros sólo hemos hallado en un caso.
La amplitud de este ángulo se debe, entre otros factores, a las fuerzas de torsión que determina el músculo glúteo mediano (fig. 66). De este modo, la mitad anterior del mismo induce un cierre del ángulo, en tanto que la mitad posterior, la cubierta por las fibras carnosas del músculo glúteo mayor, lo amplía. Ello justifica que en los casos en que exista una pérdida de elasticidad del músculo glúteo menor y/o de las fibras anteriores del músculo glúteo mediano, el ángulo cervicodiafisario de rotación estará disminuido. En tanto que si la pérdida de elasticidad radica en el músculo glúteo mayor y/o en las fibras posteriores del músculo glúteo mediano existirá una apertura de dicho ángulo de torsión.
Al aparecer esta anteversión femoral, las fibras posteriores del músculo glúteo mediano se tornan extensoras y el músculo psoas se vuelve rotador externo, lo que contribuye a mantener la limitación de la flexión y rotación interna de la cadera. Esto hace que el paciente afecto de fibrosis glútea eluda las posturas que conlleven estos movimientos y ande con los pies en rotación externa, a pesar del trastorno torsional que presenta.
Fig. 65. La fibrosis glútea se asocia también con un mayor ángulo de inclinación cervicodiafisario.
Fig. 66. También se asocia con una variación del ángulo de anteversación femoral. Dicho ángulo depende en gran manera de las fuerzas que ejerce en el trocánter mayor la musculatura glútea, en especial el músculo glúteo mediano (A). Si predominan las fuerzas de tracción del plano anterior se produce el cierre de este ángulo (B), pero si las fuerzas que predominan son las del plano posterior aparecerá una apertura del mismo (C).
Tal vez esto haga que los valores de los ángulos cervicodiafisarios femorales, si bien son superiores a los normales, tengan una evolución normal, lo que está avalado por la existencia de una correlación de sentido inverso, significativa para el 0,005, entre ambos parámetros (r = 0,60028); es decir, a mayor ángulo de anteversión menor ángulo de inclinación, y viceversa.
Según Virenque [193], el ángulo cervicodiafisario de inclinación es siempre de 125 a 130 grados; los casos de mayor amplitud o coxa valga son considerados por dicho autor como efecto de la proyección radiográfica, dependiendo del ángulo de anteversión femoral. Este estado anormal, con el que hemos de realizar un diagnóstico diferencial, lo denomina «coxa antetorsa», y en él reconoce tres estados: el primero corresponde a aquellas caderas que presentan una anteversión femoral exagerada y aislada con un cotilo normal y perfectamente desarrollado, sería la clásica coxa valga congénita. El segundo, cuando el niño presenta una antetorsión femoral exagerada y un techo cotiloideo anormalmente oblicuo. Por último, la coxa antetorsa III equivale a la luxación congénita.
El morfotipo de la cadera en la fibrosis glútea podría encuadrarse como una coxa antetorsa grado I; pero a diferencia de lo que sucede en los casos con fibrosis muscular, la coxa antetorsa se caracteriza porque a mayor ángulo de inclinación femoral, mayor es el de torsión.
Al igual que Fenollosa [47], no hemos encontrado una retroversión de la cabeza respecto al cuello femoral ni deslizamiento de la epífisis proximal, lo que nos permite descartar la existencia de una epifisiólisis grado III, que, como ya sabemos, nos daría un cuadro clínico muy similar.
Por otra parte, la retracción unilateral glútea puede determinar la aparición de una subluxación coxofemoral contralateral (fig. 63), al igual que ocurre en la oblicuidad pélvica congénita (fig. 67).
Antes de continuar, quisiéramos recordar algunos aspectos funcionales de la dinámica articular de la cadera.
Esta articulación en apoyo monopodal soporta el peso del cuerpo suprayacente más la presión ejercida por el tono de los músculos que, desde la columna y pelvis, van a insertarse al fémur y a la tibia [194]. En apoyo monopodal alternante esta presión añadida viene determinada, fundamentalmente, por la musculatura glútea, soportando la cabeza del fémur una carga de unas cuatro veces el peso del cuerpo [195], lo que pudiera parecer excesivo, y que conllevaría a un desgaste mayor de la cabeza femoral y de la cavidad cotiloidea; pero, de hecho, esto no es cierto, y así Robles [121] demuestra que, en condiciones de marcha normal, la cabeza del fémur es capaz de soportar de 5 a 10 veces el peso del cuerpo, resistencia necesaria para aquellos momentos en que exista una presión brusca por la aceleración.
Si existe una coxa valga, como es el caso de la fibrosis glútea, esta presión se vería aumentada como fruto de un incremento de las fuerzas verticales, y de una reducción de las horizontales, que actúan en la cadera. Por otro lado, la reducción de la rotación interna de la articulación coxofemoral con que cursa esta lesión hace que estas cargas se concentren en un área más pequeña situada en la porción anteroposterior de la cabeza femoral [196, 197], sobrecarga que aparece también al existir un incremento del ángulo de anteversión femoral y una marcha en rotación externa [198]. Esta hiperpresión determinará la aparición de:
1. Una deformidad «tipo faloide» de ¡a cabeza femoral (fig. 68). Según la ley de adaptación funcional por crecimiento longitudinal de Pauwells, el peso del cuerpo debe incidir perpendicularmente al cartílago de conjunción; si esto es así, el hueso crecerá siempre en dirección a la gravedad; pero si esta presión se hace oblicua al cartílago epifisario, se transforma en un estímulo fisiológico para el crecimiento del hueso y, por tanto, crecerá más en los lugares en que éste sea mayor e irá paulatinamente angulándose hacia el sitio donde recibe la máxima presión.
La presión que determina la limitación de la rotación interna del fémur y la existencia de una coxa valga justifica, por tanto, la aparición de esta displasia faloide, la cual hemos observado en un 16 % de los casos, todos ellos pacientes jóvenes y que, a buen seguro, les conduciría a una coxartrosis.
2. Una coxartrosis mecánica superoexterna. Las antedichas modificaciones biomecánicas habrían de determinar este tipo de artrosis (fig. 56), y de hecho así ocurre. Nosotros hemos podido comprobar dicha lesión en dos ocasiones. Pero la retracción muscular determina también un pinzamiento de la interlínea articular que degenerará en una coxartrosis precoz (fig. 69).
Fig. 67. En la oblicuidad pélvica congénita también existe una alteración de los pliegues glúteos y una subluxación de la cadera contralateral a donde radica el defecto, al igual que sucede en la fibrosis glútea unilateral.
Fig. 68. En estos pacientes se puede apreciar una deformidad cefálica femoral de tipo faloide.
Fig. 69. La alteración mecánica que determina la retracción muscular de la nalga puede ocasionar la aparición de una coxartrosis precoz, tal y como sucede en esta paciente de 24 años de edad. Obsérvese en esta radiografía en proyección de «falso perfil» de Lequesne cómo la interlínea articular está estrechada en su parte posterior
Fig. 70. En la serie estudiada por nosotros, hemos podido observar la existencia de un incremento en el número de necrosis óseas asépticas del núcleo epifisario femoral superior, respecto a las tasas de población publicadas.
Fig. 71. Caso de necrosis cefálica femóral (difícilmente identificable radiográficamente) en una mujer de 23 años de edad.
3. Una necrosis aséptica de la epífisis femoral superior (fig. 70). Esta lesión puede aparecer en pacientes de corta edad, debido al aumento de presiones que experimenta el núcleo epifisario proximal del fémur como consecuencia del defecto de orientación cervicodiafisario, según la teoría etiopatogénica que basa la aparición de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes en la acción repetida de microtraumatismos [199-202].
En nuestro estudio hemos encontrado una prevalencia del 5,33 % de los pacientes afectos de fibrosis glútea, en los que se desarrolló una necrosis epifisaria femoral superior, porcentaje muy superior a los dados por otros autores [203-207] como incidencia de la enfermedad de Perthes, que oscilan entre el 5,1 [203] y el 10,8 [204] por 105 habitantes en la población blanca, y se valora en torno al 0,45 por 105 habitantes en la población negra, y al 0,4 % de las enfermedades ortopédicas [207].
En pacientes adultos tan sólo hemos detectado un caso de necrosis cefálica femoral en una joven de 23 años de edad (fig. 71).
Fig. 72 Las modificaciones en la forma del fémur y en la relación que le une al coxal se transforman en una alteración en la transmisión de las cargas, lo que da lugar a un engrosamiento de la cortical ósea en los puntos en que éstas se concentran.
4.Un engrosamiento de la cortical a nivel diafisario (fig. 72). Siguiendo los sistemas trabeculares del cuello, se transmiten las cargas desde la cabeza femoral a la diáfisis y, al igual que en la cabeza femoral, se concentran éstas en una pequeña área de la diáfisis, lo cual determina dicho engrosamiento cortical [208]. En nuestra serie se ha comprobado este hecho en un 12% de los pacientes.
5.Un aumento de la amplitud del ángulo cefálico diañsario del fémur. El valor de esta medida viene a ser la del ángulo de Alsberg menos la del Epsilon. Los valores obtenidos para el ángulo cefálico diafisario son de 50,13 ± 5,65 grados, sin diferencia significativa entre lado estudiado o sexo. Estos valores son discretamente más elevados que los propuestos por González [124] como normales para el ángulo de Alsberg y similares a los dados por Castro [128]. Por tanto, es lógico pensar que nuestra población presenta un ángulo de Alsberg significativamente superior a los valores normales, y que está en estrecha relación con el incremento cervicodiafisario de inclinación.
Como ya sabemos, el músculo glúteo mayor es el principal extensor de la articulación coxofemoral y, como tal, participa en la estabilización de la cadera durante la marcha y contribuye a equilibrar la pelvis impidiendo la inclinación del tronco hacia delante.
Cuando existe una pérdida de elasticidad de ambos glúteos mayores, en un grado más o menos similar, se produce una báscula pélvica en el plano sagital y una rectificación parcial de la lordosis lumbar fisiológica. Esta cifosis lumbar aparece, por una parte, como consecuencia de dicha basculación y, por otra, por acción de la musculatura paravertebral; recordemos que la fascia del músculo glúteo mayor se imbrica con la lumbar.
Para constatar este hecho -el cual hemos hallado en el 60 % de los casos - basta realizar (fig. 73) una radiografía en proyección lateral del raquis lumbosacro, estando el paciente sentado en el borde de la mesa radiográfica con los miembros inferiores separados. En esta posición se encuentran relajados tanto los músculos isquiotibiales como los glúteos mayores, ya que estos últimos se comportan en dicha situación como separadores, o abductores, del muslo. Posteriormente, realizamos un nuevo estudio radiográfico que tan sólo difiere del anterior en que el enfermo aproximará entre sí los muslos; esto provoca una caída del tronco hacia atrás, ya que en esta postura, si bien la musculatura isquiotibial permanece relajada, los músculos glúteos mayores se tornan extensores de la cadera.
Pensamos que esta técnica radiográfica puede contribuir al diagnóstico de un mayor número de procesos fibróticos musculares, que vienen siendo diagnosticados y tratados como cifosis del adolescente o lumbalgias crónicas y que en realidad son signos clínicos de una fibrosis glútea.
En los casos unilaterales, o en los que exista una notoria diferencia del curso de la lesión en uno u otro lado, puede aparecer una báscula pélvica en el plano frontal, lo cual nos simulará una anisomielia.
Esta inclinación de la pelvis se acompaña de una actitud escoliótica (desviación lateral del raquis lumbar o dorsolumbar) sin rotación vertebral que determina una curva convexa de radio amplio hacia el lado en que está o predomina la fibrosis [77, 81 ]. Esta alteración la hemos detectado en el 20 % de los pacientes, encontrándose estructurada en un caso (fig. 42). Por tanto, hemos de hacer un diagnóstico preciso, ya que se puede confundir -y de hecho ocurre - con una escoliosis estructural o verdadera, o con otras patologías que cursen con una escoliosis postural o falsa (anisomielia, actitudes antiálgicas, parálisis, etc.).
Fig. 73. La retracción muscular de los glúteos va a originar una pérdida de la lordosis lumbar fisiológica, que se hace más patente cuando, partiendo de una posición de sentado con las rodillas separadas (A,A' ), se juntan éstas (B;B'), lo que de termina un desplazamiento posterior del raquis, fruto de la báscula pélvica en el proceso frontal (B) que ocasiona la contracción simultánea de los glúteos mayores afectos de fibrosis glútea.
Fig. 74. Presencia de alteraciones de la charnela lumbosacra en pacientes con fibrosis glútea: (*) anómala orientación de la articulación interapofisaria; (**) degeneración artrósica de dicha articulación.
Fig. 75. Presencia de alteraciones de la charnela lumbosacra en pacientes con fibrosis glútea: sacralización casi total de L5; en el lado izquierdo se puede apreciar una seudoarticulación de Dwight (◄).
Para ello basta con realizar sendas radiografías del raquis y la pelvis en proyección anteroposterior y con los miembros en adducción y en abducción y el paciente en pie o acostado. Tanto en la fibrosis glútea unilateral como en la oblicuidad pélvica si la curva no está estructurada se equilibrará la pelvis y desaparecerá la actitud escoliótica al separar los miembros inferiores, ya que en esta posición se relajan todos los músculos glúteos.
En los casos que presentan un cuadro álgico lumbosacro, éste puede ser debido a la existencia de alteraciones articulares en la charnela lumbosacra (figs. 74 y 75) y/o a un predominio lateral de la retracción fasciomuscular lumbar y de la nalga, lo que se detecta con la aparición de una actitud escoliótica sin báscula pélvica ni rotación vertebral, que persiste al hacer la maniobra de Adams, en la que la convexidad de la curva nos indica el lado de la mayor tracción (fig. 76). También pueden ser causa de lumbalgia otras dismorfogénesis lumbosacras detectadas frecuentemente en estos pacientes, tales como la sacralización total o parcial de L5 (fig. 75) o la anómala orientación de las articulaciones interapofisarias (figs. 74 y 77). Sin embargo, consideramos que no tiene importancia clínica la detección de anomalías en el cierre del arco posterior vertebral sin alteración neurológica en una o más vértebras, no sólo lumbosacras (fig. 62), sino también torácicas (fig. 78), espinas bífidas ocultas que han sido observadas en el 30 % de nuestra muestra.
Fig. 76 Actitud escoliótica. La convexidad de la curva se dispone hacia el lado en que la imagen de esclerosis parasacroilíaca ofrece una mayor densidad y longitud.
Fig. 77. Presencia de alteraciones en la chamela lumbosacra en pacientes con fibrosis glútea: (*) anómala orientación de la articulación interapofisaria
Fig. 78 Raquisquisis dorsal en un paciente con fibrosis glútea.
Dado el carácter de músculo biarticular que presenta el músculo deltoides glúteo, el acortamiento patológico del mismo y la contractura refleja de los músculos antagonistas determinará un desequilibrio articular no sólo en la cadera, sino también en la rodilla. Consecuencia de esto es la aparición de un síndrome de hipertensión rotuliana externa, de una subluxación femoropatelar (fig. 79), de una condromalacia (fig. 80), etc.
Fig. 79. Alteraciones osteoarticulares detectadas en las rodillas de pacientes afectos de fibrosis glútea: displasia luxante de rótula con hipertensión rotuliana externa.
Fig. 80. Alteraciones osteoarticulares detectadas en las rodillas de pacientes afectos de fibrosis glútea: condromalacia femoropatelar.
La casi totalidad de los pacientes estudiados presentaban unos pies de aspecto cavo, si bien, radiográficamente, se les podía considerar como normales o cavos de primer grado. El valor medio obtenido del ángulo de Moreau-Costa-Bertani fue de 120,73 ± 5,23 grados, no hallándose diferencias significativas según el sexo o el lado estudiado. Este hecho nos plantea la duda de si el patrón fibrótico existente en el músculo glúteo mayor pudiera determinar también una retracción en la planta del pie, y de este modo que se trate, más que de un problema local, de una alteración sistémica que asiente bien a nivel muscular, bien a nivel del tejido conectivo o en ambas estructuras.
Otras lesiones halladas de forma aislada han sido: una secuela de una poliomielitis limitada al miembro inferior opuesto al que presentaba la fibrosis glútea y un paciente afecto de exostosis osteogénicas múltiples.
El conocimiento de estos hallazgos radiológicos y, en particular, de las imágenes lineales densas situadas en la zona parasacroilíaca del íleon, nos ha permitido diagnosticar esta alteración muscular en pacientes en los que no se sospechaba su existencia y que habían sido etiquetados y tratados anteriormente de escoliosis, cifosis, osteopatía dinámica de pubis, enfermedad exostosante, sacroileítis, lumbalgias de repetición, etc.