El pasado 16 de mayo de 2014 el Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) emitía una nota escueta que titulaba
Vitamina D en prevención de fracturas óseas.
Escasa justificación para utilizar la vitamina D en prevención de fracturas óseas por caídas.
http://www.cadime.es/es/noticia.cfm?iid=vitaminad-prevencion-fracturas
Tras la lectura y revisión de los trabajos en que sustenta tal aseveración el CADIME no podemos estar de acuerdo con la misma, pues la vitamina D sola y, fundamentalmente, asociada con calcio sí reduce el riesgo de aparición de fracturas. Esta actuación es más efectiva en poblaciones institucionalizadas y en personas con insuficiencia de Vitamina D.
Manuel Mesa Ramos
El CADIME formulaba esta aseveración en base a un metaanálisis realizado por las autoridades sanitarias de Nueva Zelanda, a partir 20 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (29.535 pacientes). Recogía que la vitamina D (sola o con calcio) no superó el 15% de reducción de fracturas, que se consideró dentro del límite de la inutilidad, lo que supone una escasa justificación para prescribir suplementos de vitamina D para la prevención de fracturas por caídas.
Tras la lectura y análisis del trabajo de Bolland(1) observamos en primer lugar que el objetivo planteado es la relación de la vitamina D con las caídas y no con las fracturas, aunque se afirme que las fracturas son generalmente el resultado de las caídas, no todas las caídas resultan en fracturas. Aproximadamente el 10-20% tan solo de las caídas tiene como consecuencia las fracturas, según informe de 2002 de la OMS(2).
Metodológicamente es totalmente diferente a otros metaanálisis, tales como los de la Cochrane Collaboration(3) y los U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)(4) donde se recomienda la vitamina D para prevenir las fracturas en adultos institucionalizados.
Los grupos Cochrane y los USPSTF realizaron sendos metaanálisis clásicos de la evidencia que se basan en la puesta en común de los resultados de los ensayos clínicos para determinar los efectos entre los estudios. El equipo dirigido por Bolland utilizó, sin embargo, un "metaanálisis secuencial de prueba", que consiste en realizar un análisis intermedio para determinar si se puede alcanzar un punto final determinado si el estudio continúa hasta su conclusión prevista. Como el ensayo se puede detener, si el tratamiento no va a ser eficaz se pone fin a los gastos del ensayo clínico.
Esta técnica, válida en el ensayo clínico y totalmente inusual en el metaanálisis, requiere que las variables (dosis, duración de la suplementación, población, etc.) a estudiar sean homogéneas, hecho que no ocurre en el metaanálisis. Efectivamente, Reid y Bolland reconocen en un trabajo posterior(5) que los 3 subgrupos de tratamiento en que estratificaron este estudio eran heterogéneos.
Se centra en ensayos aleatorizados en los que se analiza la suplementación de vitamina D frente a placebo en personas sana que ingirieron dosis pequeñas de dicha hormona. Esto es relevante pues la prevención de fracturas no vertebrales y de cadera con suplementos de vitamina D es dosis dependiente, tal y como demostró Bischoff-Ferrari tras analizar 20 ensayos clínicos aleatorizados controlados (83.165 individuos(6). Ello le llevó a sugerir que se debe administrar mayor dosis de vitamina D, hasta 1.800-4.000UI/día sin riesgo alguno(7).
La conclusión principal a la que llega Bolland es que los suplementos de vitamina D con poca probabilidad reducirían el riesgo de caídas en el umbral del 15%, umbral de inutilidad. En la mayoría de los estudios encontró una reducción en las caídas de los suplementos de vitamina D en torno al 10%. Se puede debatir la validez de fijar el umbral para la reducción del riesgo en el 15% y no en el 10% como un objetivo.
El metaanálisis se centra únicamente en el número de personas que sufren caídas pero no tiene en cuenta si existen casos de caídas recurrentes, más propias de personas frágiles. Los autores señalan que la evidencia existente no muestra si la vitamina D podría reducir las caídas en este tipo de personas. En una revisión sobre caídas de la OMS (Global Report on Falls prevention in Older Age 2007) se recogen las frecuencias de caídas de diferentes estudios y se observa que en mayores de 64 años los porcentajes de caídas/año son alrededor del 28-35%, en mayores de 70 este valor se incrementa a 32-42% y en personas frágiles y en centros de larga estancia estos valores alcanzan cifras del 30-50%, siendo hasta del 40% las personas que sufren más de una caída. En España, un país con una población de ancianos de cerca de 7.500.000 personas, el porcentaje de caídas es elevado. La prevalencia anual va desde el 14,4% en personas en la comunidad al 46% en personas institucionalizadas(8). El número de lesiones asociadas a las caídas también aumenta en relación al género y edad de ahí que una reducción del 10% en el riesgo significaría más de 30 mil menos caídas por año.
En un trabajo posterior(5), los mismos autores concluyen que es posible que la suplementación mejora la densidad ósea, reduce las fracturas, y reduce las caídas, pero todos estos efectos probablemente sólo están presentes cuando los niveles de referencia de 25 (OH) D se encuentran en el rango de 25 a 40 nmol/l, o más bajos es decir en sujetos con insuficiencia vitamínica.
Respecto al segundo metaanálisis en el que se basa el CADIME para aseverar que hay una escasa justificación para utilizar la vitamina D en prevención de fracturas óseas por caídas, basta con leerlo.
El CADIME recoge la siguiente cita de la última actualización de un metaanálisis de la Colaboración Cochrane(3) realizado a partir de 53 ECA (91.791 participantes) “la vitamina D sola no previene las fracturas, mientras que asociada a calcio puede reducir el riesgo de fracturas, incluida la de cadera (RR=0,95; IC95%: 0,90 a 0,99). Sin embargo, la administración de vitamina D con calcio se ha asociado a un incremento significativo, aunque ligero, de síntomas gastrointestinales y enfermedad renal; y, aunque la incidencia es baja, se debería tener precaución en pacientes con cálculos o insuficiencia renal, hipercalcemia, enfermedad gastrointestinal o riesgo de enfermedad cardiovascular.
Efectivamente hay pruebas de alta calidad de que la vitamina D más calcio da lugar a una reducción del riesgo de fractura de cadera en poblaciones de alto riesgo (residentes en instituciones: con una estimación de 54 fracturas de cadera por 1000 por año) 9 veces superior a la reducción del riesgo que determina en poblaciones de bajo riesgo (residentes en la comunidad: con una estimación de 8 fracturas de cadera por 1000 por año). También existe una significación estadística de que la vitamina D más calcio se asocia con una reducción en la incidencia de nuevas fracturas no vertebrales.
No todos los ensayos informaron de efectos adversos. El análisis estadístico probó que hay un pequeño incremento, aunque significativo, de efectos adversos, fundamentalmente relacionados con el calcitriol.
En conclusión, no podemos estar de acuerdo con la afirmación del CADIME, pues la vitamina D sola y, fundamentalmente, asociada con calcio sí reduce el riesgo de aparición de fracturas. Esta actuación es más efectiva en poblaciones institucionalizadas y en personas con insuficiencia de Vitamina D.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bolland MJ, Grey A, Gamble GD, Reid IR. Vitamin D supplementation and falls: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. julio de 2014;2(7):573-80.
2. Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva: World Health Organization; 2002.
3. Avenell A, Mak JCS, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD000227.
4. Chung M, Lee J, Terasawa T, Lau J, Trikalinos TA. Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an updated meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 20 de diciembre de 2011;155(12):827-38.
5. Reid IR, Bolland MJ. Skeletal and nonskeletal effects of vitamin D: is vitamin D a tonic for bone and other tissues? Osteoporos Int J Establ Result Coop Eur Found Osteoporos Natl Osteoporos Found USA. 21 de mayo de 2014;
6. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 23 de marzo de 2009;169(6):551-61.
7. Bischoff-Ferrari HA, Shao A, Dawson-Hughes B, Hathcock J, Giovannucci E, Willett WC. Benefit-risk assessment of vitamin D supplementation. Osteoporos Int J Establ Result Coop Eur Found Osteoporos Natl Osteoporos Found USA. julio de 2010;21(7):1121-32.
8. Silva Gama ZA da, Gómez Conesa A, Sobral Ferreira M. Epidemiología de caídas en ancianos en España. Una revisión sistemática,2007. Rev Esp Salud Pública. febrero de 2008;82(1):43-55.