El origen de la fibrosis muscular idiopática -y, más concretamente, de la fibrosis glútea- aún no está totalmente determinado; es más, podríamos decir que existe un cierto grado de confusión sobre este punto en base a:
Todo ello ha hecho que se formule una larga lista de hipótesis etiopatogénicas -algunas de ellas parecen tener escasa repercusión-, entre las que cabe destacar:
Algunos autores han llamado la atención sobre la alta incidencia que presentaba la fibrosis glútea en España y en otros países mediterráneos [79], o la fibrosis de cuádriceps en Europa Central [37].
Esta posibilidad es explícitamente descartada por Fernández [16], Peiró [71] y Palanca [76] para la afectación del músculo glúteo mayor, ya que se ha identificado este cuadro en casi todo el mundo. No obstante, llama la atención el hecho de la gran desproporción entre las frecuencias existentes entre España y el resto del mundo para la fibrosis glútea y del Japón para la fibrosis del músculo cuádriceps [247].
Esta amplia distribución geográfica debería corresponderse con una prevalencia racial similar, pero no es así, ya que destaca la baja frecuencia de la afectación fibrótica de la nalga en la raza negra y del cuádriceps en las razas primitivas amerindias [247].
Esta hipótesis fue barajada por González Peña [78] al tener en cuenta que algunos factores climáticos, como el frío y la humedad, producen fibrosis muscular en el llamado «pie de trinchera» y en las congelaciones de los miembros; sin embargo, esta teoría no ha vuelto a tenerse en consideración.
Podría pensarse en él ante los antecedentes personales encontrados en los pacientes afectos de fibrosis glútea o de cuádriceps, entre los que destaca la alta incidencia de enfermedades virásicas e infecciosas que se localizan sobre todo en las vías respiratorias.
Esteban [21], tras encontrar un caso de fibrosis glútea afecto de lúes congénita y otro que presentaba un absceso estafilocócico en la nalga, consideró viable esta hipótesis etiopatogénica, relación que González Peña [78] basa en el hecho de que una enfermedad infecciosa de carácter crónico pudiera lesionar la fibra muscular, bien por efecto de las toxinas, bien por acumulación de catabolitos nocivos y por la alteración electrolítica que ello conlleva, tal y como sucede en los casos de miositis bacteriana, fúngica o parasitaria. En favor de este argumento habla la disposición que el tejido fibroso adopta en forma de gruesos septos, similar a la existente en las inflamaciones subagudas [15].
Hang [65] cree que es obvio que en los casos en que existe un absceso glúteo la repetición de inyecciones podría favorecer una diseminación de la infección y dar lugar a una fibrosis muscular, mecanismo que puede ser posible según Fernández Valderrama [16].
Sin embargo, la escasez o ausencia de infiltrados inflamatorios publicados y la existencia de unas cifras normales o descendidas de alfa-l-antitripsina hace que se ponga en duda este factor etiológico.
Pero también podría aparecer una fibrosis en el espesor del tejido muscular como consecuencia del defecto circulatorio y de los cambios hemodinámicos surgidos por la compresión que realiza el absceso en los pequeños vasos [17, 21], circunstancia que será analizada más adelante.
Se sabe a ciencia cierta que numerosos procesos neuromusculares, sobre todo las enfermedades o lesiones de las vías piramidal o extrapiramidal, evolucionan hacia una fibrosis como resultado de los procesos de cicatrización que le preceden.
Desde los trabajos de Krosing [23], se ha descrito en repetidas ocasiones la transformación de las fibras musculares en tejido fibroso o adiposo en la atrofia por denervación. Este modo de aparición de la fibrosis muscular es sugerida por Beguiristain [73] para la fibrosis glútea, y así nos lo recuerda la conformación seudofascicular que el tejido conectivo denso adopta.
Sin embargo, Esteban [21] pensaba que no era éste el caso, tal vez influido por el hecho de que hasta el momento de su publicación no se habían descrito alteraciones neurológicas en los niños con fibrosis; pero desde la presentación de dicho trabajo hasta éste se ha hecho referencia a distintos procesos precedentes o concurrentes con la fibrosis glútea en los que pudiera existir un factor etiopatogénico neurógeno.
Por otra parte, la merma de axones nerviosos, la proliferación de fibrosis peri- y endoneural, así como los cambios histoquímicos y morfológicos descritos anteriormente, nos hace pensar en la existencia de este factor, si no en el origen del proceso, sí en la evolución y desarrollo del mismo.
Frente a estas teorías, el uso de inyecciones intramusculares se considera como el factor etiopatogénico más probable [13, 15, 16, 20, 21, 45, 47, 64, 65, 71, 73-75, 79, 80, 82, 83, 85, 87, 88, 161] y, a nuestro entender, más controvertido.
Esta posibilidad es sugerida por la existencia -entre los antecedentes personales de estos pacientes- de diferentes procesos que requirieron el uso repetido y, a veces, prolongado de esta vía de administración medicamentosa, y, por otra parte, el que el mayor número de casos de fibrosis glútea publicados se localicen en Taiwan y España, lo que pudiera ser debido a que en estos países es práctica habitual poner las inyecciones en la nalga [16, 65, 79], en tanto que existe una mayor prevalencia de fibrosis en el músculo cuádriceps en el Japón, país en el que se suelen poner en el muslo.
El mecanismo de producción de la fibrosis a partir de las inyecciones intramusculares es justificado por la acción única o conjunta de un factor traumático.
Los pequeños traumatismos provocados por las agujas causarían una disrupción de las fibras musculares y la formación de pequeños focos de necrosis y de fibrosis cicatricial [15, 84, 163], lo que ha sido provocado experimentalmente por Hathaway [248], proceso que ha sido denominado como «miopatía por agujas». Sin embargo, Mumenthaler [249] muestra que las lesiones que determinan las inyecciones en el músculo de la rata se caracterizan inicialmente por una hemorragia focal (por destrucción celular), seguida de una infiltración celular, necrosis local y degeneración simple de la fibra muscular con posterior regeneración de la misma con cambios que asemejan una distrofia. Tras varias semanas el músculo retorna a la normalidad.
Por otra parte, Esteban [21] y Palanca [76] ponen en duda la importancia de este factor traumático, ya que es difícil entender cómo la agresión producida por una o varias inyecciones puede dar lugar a una fibrosis generalizada.
Pero la hipótesis traumática sí justificaría la fibrosis reparadora de las micro-roturas musculares (fig. 153) producidas al realizar el paciente determinados gestos y posturas que obligan al músculo a elongar más allá de su capacidad elástica y que pueden dar lugar a la rotura no sólo del músculo sino también de la fascia que lo envuelve (fig. 152). La reiteración de una «excesiva» flexión-rotación interna y separación y/o aproximación de la cadera -hecho habitual en multitud de actividades laborales (trabajos de carga, oficina, etc.) y deportivas (fútbol, danza, carreras de velocidad, salto, gimnasia, esquí, patinaje de velocidad sobre hielo, etc.)- determinaría una sucesión de roturas musculares fibrilares, quedando el músculo progresivamente, si no más corto, sí menos elástico tras las consecutivas reparaciones cicatriciales, viéndose de este modo incrementados los niveles de tejido fibroso en el músculo glúteo mayor (fig. 153), lo que justifica plenamente el carácter progresivo de la lesión, la existencia de una forma seudotendinosa o seudomuscular, la ausencia de fenómenos inflamatorios, etc.
Fig. 152. Rotura espontánea de la fas cia muscular (←) por delante de una condensación de tejido fibroso en forma de banda (*).
Fig. 153. Hipótesis que justificaría el carácter progresivo de la fibrosis glútea.
La creencia de que una sustancia irritante o algún fármaco desconocido pueda determinar la aparición de fibrosis intramuscular ha hecho que autores como Espiniella [14], Viladot [15], Fernández [16] y Cubells [86], entre otros, consideren este factor.
Se sabe que la intoxicación por óxido de carbono es capaz de producir una fibrosis generalizada [250], pero no está demostrado que la administración local de un medicamento pueda influir en la aparición de una fibrosis de este tipo. Por otra parte, la gran variedad de medicamentos inyectados con anterioridad a los pacientes afectos de fibrosis glútea, como antibióticos [16, 20, 45, 47, 65, 71, 75, 76, 78], balsámicos [20, 47, 78], complejos vitamínicos [45, 65, 71, 83], calcio [71], antirreumáticos [83], pentazocina [80], antipiréticos [65], etcétera, ha hecho considerar a Hang [65] que sea imposible incriminar una droga particular como causa de la lesión, aunque obviamente la toxicidad local de cada producto, dependiente de su composición química, pH y presión osmótica de la inoculación, tiene una considerable importancia [43].
Pero pudiera suceder que el medicamento no lesionase al músculo en primera instancia, sino que actuase sobre la inervación y/o la vascularización del mismo. La primera posibilidad puede fundamentarse, para el caso de la fibrosis glútea, en la precaria vascularización que tiene el nervio ciático mayor en el recién nacido y en cómo un medicamento de uso tan frecuente como la penicilina es particularmente tóxico para el tejido nervioso [251]. El segundo caso, o lesión vascular a partir de una agresión química, no está descrito, pero sí se reconoce la aparición de alteraciones vasculares tanto en la circulación arterial como venosa tras el uso repetido de inyecciones, lo que da pie a considerar la existencia, más que de un factor químico, de un factor vascular.
La presentación del cuadro en una serie de músculos que presentaban un hecho anatómico común -constitución compartimental de los haces musculares y una arteria principal y dos venas también principales- hizo pensar en un origen vascular de la enfermedad [17].
Las inyecciones pueden actuar sobre los vasos lesionados por acción directa de la aguja o indirecta del fármaco. Tanto la extravasación de sangre en el primer caso, como el líquido introducido, en el segundo, provocan una compresión y una distensión de las bandas musculares y de los capilares, que junto a la aparición de un edema reaccional produciría un aumento de presión en los pequeños vasos y con ello una relativa isquemia del músculo, lo que conducirá a la aparición de una necrosis microscópica y una posterior fibrosis muscular [79, 163, 252, 253], aunque también justificaría la presencia de microcalcificaciones musculares como resultado de la hipoxia a que se ve sometido el músculo, tal y como prueba experimentalmente Jennische [254].
Mirallas [82] mantiene que el trastorno vascular repercute no sólo en el trofismo de la fibra muscular, sino también en la constitución química del plasma intersticial, que al organizarse por precipitación coloidal da lugar a una degeneración colágena intersticial, y ésta a una fibrosis muscular.
Este mecanismo de producción se argumenta por explicar la retracción isquémica de Volkmann y otros procesos como el síndrome compartimental glúteo [255] y las alteraciones que determina la presencia de abscesos glúteos [17, 21], pudiendo ser fruto también de interrupciones arteriales -experimentales o accidentales- o de un defecto en el drenaje venoso.
En el primer caso, se necesita una interrupción prolongada para que se instaure una necrosis muscular que será seguida de la eliminación o fagocitosis del secuestro y la aparición posterior de un tejido fibrótico cicatricial. El hecho de que la fibrosis así creada sea poco extensa y la ausencia de fenómenos de fagocitosis entre los hallazgos anatomopatológicos de este proceso hace dudar de esta explicación etiológica, aunque Pipino [77] encuentra condensaciones fibrohialínicas sobre la túnica de la adventicia que son justificadas, por este mismo autor y por Botto [87] y Misasi [256], como una lesión secundaria a la alteración musculotendinosa primaria.
En cambio, las fibrosis musculares aparecidas como consecuencia de un defecto del drenaje venoso son más intensas, afectando, al igual que sucede en la fibrosis glútea, no sólo al músculo sino también a los tejidos conjuntivales perimusculares, tal como han visto experimentalmente autores como Middlenton [257] en el músculo esternocleidomastoideo y Brooks [258] en el músculo recto interno femoral. Esta hipótesis es también aplicable a las fibrosis que se provocan tras hemorragias con hematomas intrafasciculares, propias de los hemofílicos, que llegan a producir cuadros parecidos a la contractura isquémica de Volkmann [21]. Avala esta posible hipótesis el hecho de encontrar Pipino [77] estasis varicosas en el espesor del músculo, circunstancia observada, a veces, por nosotros.
Sin embargo, un déficit del drenaje venoso no justifica por sí solo aspectos tales como la localización múltiple de la fibrosis, la riqueza de malformaciones asociadas, la ausencia de síntomas agudos, la lenta progresión de la lesión, etc., tal y como destacan Houmai [17] y Esteban [21].
Al margen de los argumentos ya mencionados, existen una serie de razones que abogan en contra de la relación causa-efecto entre las inyecciones intramusculares y la aparición de la fibrosis glútea, entre ellas cabe mencionar:
Por todo ello, se ha sugerido que exista, al margen de los mecanismos patogénicos descritos, algún otro u otros factores predisponentes que hagan que ante una agresión habitualmente inofensiva se produzca una reacción reparadora aberrante por parte del tejido colágeno [16, 17, 259] que dé lugar a la aparición de una fibrosis muscular [16-18, 20, 21, 47, 75, 76, 82, 86, 259, 260].
Así, autores como Esteban [21], Fenollosa [47], Peiró [71] o Palanca [76] buscan esta relación en la capacidad de reacción potente, plural e inespecífica del tejido conjuntivo en el niño, de tal forma que ante una agresión se produce una reacción vasomotora más violenta que en el adulto; los histiocitos podrían actuar como macrófagos -fagocitando las células musculares lesionadas y las mesenquimales indiferenciadas—, con capacidad para transformarse en fibroblastos o en otro tipo de células similares (fenómeno de regresión plasmodial de Durante) y con una disarmonía del crecimiento consecuente al cambio en el ritmo y armonía del desarrollo tisular.
FACTOR GENÉTICO CONSTITUCIONAL
Esta predisposición podría radicar en la existencia de un factor genético constitucional [13, 17, 18, 21, 37, 42, 62, 63, 75, 87, 260], opinión que no es compartida por Espiniella [14], quien no encuentra base científica para esta aseveración. La presencia de este factor puede venir avalada por:
El tipo de herencia ligada a este proceso no lo hemos podido probar aún, dada la brevedad de los árboles genealógicos detallados. Pensemos que se trata de una lesión que hasta hace muy poco no era considerada como tal. Shen [19] estudió el cariotipo de 11 pacientes no encontrando anomalías en la composición cromosómica de los mismos. No obstante, y en base a los datos recogidos, cabría la posibilidad de que se tratase de una herencia recesiva ligada al cromosoma X, descrita en la distrofia muscular de Duchenne de Boulogne y de Becker, pero también en la distrofia muscular benigna con contracturas precoces y en ciertas miopatías escapulohumerales; sin embargo, la relativa alta incidencia de la enfermedad en las mujeres hace pensar que no se trata de esta forma hereditaria.
También pudiera tratarse de una transmisión autosómica dominante de penetración variable, tal y como ocurre en la miopatía facioescapulohumeral y en la escapuloperoneal proximal de debut tardío. A este respecto quisiéramos señalar que intervinimos un caso que, aunque clínicamente presentaba una fibrosis glútea, electromiográficamente el diagnóstico era de miopatía escapuloperoneal; el examen anatomopatológico vino a confirmar la presencia de alteraciones propias de la fibrosis glútea.
Pero es más, los árboles estudiados pudieran coincidir también con una herencia autosómica recesiva por la que se rigen, entre otras, la miopatía de los cinturones, ciertas miopatías localizadas de cuádriceps y la distrofia muscular de la infancia.
Esteve [261] llama la atención sobre esta circunstancia y la contrasta con el hecho de que este tipo de cicatrices no aparecen en pacientes a los que se realizó una técnica quirúrgica similar -neurólisis-, con idéntica incisión, por padecer un atrapamiento del nervio ciático mayor, pero sin signos clínicos ni anatomopatológicos de fibrosis glútea.
Si bien el queloide es un acontecimiento no deseable en el transcurso de una terapia, puede presentar una valiosa fuente de información.
Los queloides aparecen igualmente en hombres que en mujeres a una edad media similar, entre los 10 y los 30 años, siendo muy raros en los niños prepuberales y en ancianos [262], lo que contrasta con la frecuencia tan alta que presentan en pacientes jóvenes afectos de fibrosis muscular (95 %).
Se ha detectado una predilección familiar por la formación de queloides ligados a una herencia de tipo autosómico recesivo o dominante, al igual que sucede en la fibrosis glútea.
Los miofibroblastos, células que están siempre presentes en el curso de la fase inflamatoria del queloide, están también presentes en el tejido fibroso anómalo del músculo glúteo mayor [87].
En las lesiones queloideas existe un depósito tisular de IgG [263] y de alfa-1-antitripsina [264], lo que denota una degradación anómala del colágeno; ello justificaría el descenso existente, en ocasiones, de las cifras de alfa-1-antitripsina en sangre en los pacientes afectos de fibrosis glútea.
A estos hechos hay que unir que, según Donati [26], el estado final de una cicatriz -normotrófica o hipertrófica- dependerá más de las células conjuntivales que de las epiteliales; que las cicatrices hipertróficas y queloideas son fruto, según Dufourmentel [266] y Converse [267], de un incremento patológico de fibroblastos y de fibras colágenas en el tejido de separación y que los fibroblastos presentan un contenido anómalo de ADN [268]. Aspectos éstos que coinciden con la opinión de Fernández Valderrama [16], Houmai [17] y Truchuelo [259] de que la lesión primaria asiente en el tejido colágeno.
Otros autores sugieren esta posibilidad en base a que la fibrosis glútea sea una lesión similar a la enfermedad de Dupuytren, ya que ambas cursan con un exceso de colágeno [87] y afectan en primer lugar a las estructuras tenofasciales y posteriormente a las musculares [77]. Ello lleva a López Urrutia [13] a denominar a esta afección como el «Dupuytren de los glúteos».
Botto [87], haciéndose eco de la hipótesis que sugiere que la enfermedad de Dupuytren sea debida a una alteración del control genético, piensa que puede extrapolarse dicha teoría a la fibrosis muscular.
Esta teoría ha sido barajada por otros autores como Fairbank [37], quien considera que la fibrosis de cuádriceps es consecuencia de una metaplasia de la fibra muscular a colágena, que estaría evidenciada por la observación de bandas transversales en dicha fibra colágena, opinión compartida con Beguiristain [73] para la fibrosis del músculo glúteo mayor. Bado [227], en cambio, atribuye la afectación del cuádriceps a la presencia de haces musculares inmaduros o embrionarios.
La creencia de que este proceso sea primariamente muscular lo avala también:
La verdad es que la distrofia muscular congénita en su forma no progresiva es difícil de diferenciar de otras miopatías primarias y de la fibrosis glútea, ya que presenta una afectación simétrica con apenas signos de necrosis de las fibras musculares ni de fagocitosis [235] y con abundancia de un tejido colágeno cuya apariencia ultraestructural sugiere que la base de la enfermedad es una anomalía en la síntesis del colágeno [269].
Si consideramos, siguiendo a Banker [70], la artrogriposis múltiple congénita no como una enfermedad sui generis, sino como un síndrome caracterizado clínicamente por la contractura congénita de múltiples articulaciones que puede ser producido por una variada patología neuromuscular o miopática primaria, efectivamente se puede concebir la fibrosis glútea como una forma de artrogriposis. Teoría que se ve reforzada por el hecho de que procesos tales como el síndrome de Mobius, la enfermedad de «central core», la miopatía nemalínica o la distrofia congénita muscular se hayan visto relacionadas con la artrogriposis [235] y con la fibrosis glútea.
Por todo lo ya expuesto, consideramos que los cuadros clínicos que cursan con una fibrosis de la musculatura glútea de origen idiopático -y con ello no hacemos mención a las fibrosis yatrógenas ni a las debidas a un dismorfismo sacrococcígeo u otros procesos conocidos- tienen lugar en pacientes con una determinada predisposición heredoconstitucional, aún por esclarecer, en los que posibles agresiones tisulares de diversa índole (inyecciones intramusculares, microtraumatismos repetidos, etc.) desencadenarían o agravarían la lesión primaria, cuyo asiento aún no es posible establecer.