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Capítulo 6.
OTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Ante los hallazgos radiográficos encontrados, se planteaba dilucidar a qué eran debidos. Ello nos llevó a completar el estudio de estos pacientes mediante tomodensitometría, ecografía y gammagrafía.

TOMODENSITOMETRÍA

La realización de la misma puede entrañar algunos problemas técnicos y diagnósticos que tienen su base en las características morfológicas que la fibrosis glútea determina. Así, la atrofia muscular, por un lado, y la báscula pélvica, junto a la aparente anisomielia que comporta, por otro, dificultan la obtención de unos cortes tomográficos correctos.

La detección de lesiones de partes blandas por tomografía computarizada se basa en las diferencias de densidad entre las lesiones y los tejidos normales de alrededor, o en una distorsión de la imagen normal [209. 210].

En nuestra serie hemos podido observar los tractos fibrosos que cruzan el tejido celular subcutáneo desde el plano aponeurótico hasta alcanzar la piel (fig. 81), la presencia de calcificaciones en el espesor de las partes blandas, el grosor de las distintas entidades musculares -lo que nos permitirá identificar la atrofia muscular-, la desestructuración fibrilar que el infiltrado fibroso determina (fig. 82) y cómo las fibras anteriores del músculo glúteo mayor junto a la fascia lata prácticamente se adhieren al trocánter mayor (fig. 83), siendo las causantes de la retracción cutánea retrofemoral que estos pacientes presentan.

Fig.81

Fig. 81. La TAC pone en evidencia los tractos existentes en el tejido celular sub cutáneo (→). así como la sobrecarga que muestra la articulación sacroilíaca izquierda.

Fig.82

Fig. 82. También nos permite apreciar el infiltrado fibroadiposo del músculo.

Fig.83

Fig. 83. En este corte tomográfico se observa cómo la depresión cutánea que aparece por detrás del trocánter mayor coincide con la retracción de la fascia lata que se adosa a dicha tuberosidad (D). Por otro lado, puede verse cómo este paciente que presentaba una osteopatía dinámica de pubis (fig. 57). efectivamente presenta una mayor presencia de hueso compacto en su pubis derecho (■).

Fig.84

Fig. 84. Obsérvese la especial morfología pélvica y cómo la parte posterior del ilíaco se dispone perpendicularmente a la mesa radiográfica. La presencia del núcleo apofisario de la espina posterior (→) es normal.

Fig.85

Fig. 85. El tabique intermuscular de losglúteos mediano y mayor determinan la aparición de una pequeña espícula ósea, que no tiene traducción radiográfica.

Fig.86

Fig. 86. Con este montaje se puede apreciar que la línea de esclerosis parasacroilíaca y el «seudocuerno» ilíaco son fruto de la deformación pélvica.

Fig.87

Fig 87. Esta deformación es mucho más evidente en los casos unilaterales TAC correspondiente al paciente cuyas radiografías se mostraron en la figura 63.

Fig.88

Fig. 88. Las imágenes de esclerosis lineal que se evidencian en la zona de inserción del tensor de la fascia lata son también debidas a que el ala ilíaca se dirige perpendicular al foco radiográfico.

En cuanto a las líneas de mayor densidad que aparecían en la parte posterior del ilíaco, en la vecindad de las articulaciones sacroilíacas (fig. 54), se descartó, en primer lugar, que pudieran tratarse de un núcleo de osificación secundario (fig. 84); más tarde se pensó que podrían ser la representación radiográfica de una pequeña arista existente en la inserción de la fascia del músculo glúteo mediano (fig. 85). Sin embargo, no todos los pacientes que presentaban la imagen lineal tenían esta espícula ósea que, por otro lado, también estaba presente en personas que no tenían fibrosis glútea y era considerada como imagen tomográfica normal por distintos autores [211-214].

Pensamos que, en realidad, se trata de una sumación de densidades de la cortical externa de la porción posterior del ilíaco, zona que corresponde a la inserción del músculo glúteo mayor y de la aponeurosis superficial del músculo glúteo mediano (fig. 86).

Este hecho tiene su origen en la existencia de una deformidad pélvica caracterizada por haberse dirigido las espinas ilíacas posteriores hacia delante y afuera y la porción anterior del ala ilíaca hacia detrás, confiriéndole al hueso ilíaco una morfología casi de ángulo recto, deformidad mucho más evidente en los casos unilaterales (fig. 87). Cuando esta incurvación del ilíaco supera lateralmente la perpendicular respecto a la placa radiográfica, nos aparece la imagen de «asta ilíaca» propia de la displasia onicopatelar; la tuberosidad posterior del ilíaco es más voluminosa que en circunstancia normales (fig. 86), y se puede observar cómo la cortical externa de la misma está formada por un hueso compacto que se espesa en el punto de mayor tracción, lo que no coincide con la opinión de Manchón [211], que considera que la imagen de la tomografía computarizada no puede competir con la radiología convencional en la objetivación de detalles como son las diferentes reacciones corticales o el levantamiento del periostio.

Es lógico pensar que una deformidad ósea de tal magnitud tenga su origen en una etapa muy temprana de la vida; ello lo avala la concepción que hace Sutton [182] de las «astas ilíacas», al considerarlas como anomalías congénitas del esqueleto.

Nosotros pensamos que tal deformación no es primaria, sino que aparece ante los estímulos de tracción que la pérdida de elasticidad de los músculos glúteos determinan, fruto de un proceso mantenido de osificación reactiva.

Las líneas de esclerosis que se localizan en las espinas ilíacas anterosuperiores (fig. 56) se explican de idéntica manera. Dichas apófisis están dirigidas frontalmente (fig. 88), lo que hace que, radiográficamente, se sumen las densidades de la cortical medial.

Por otra parte, la tomografía computarizada representa, hoy por hoy, el método de estudio más fiable, aunque inexacto, de los valores torsionales del miembro inferior.

Ya hemos señalado que el ángulo de torsión femoral (fig. 27 C) ha oscilado entre los -6 y los 41 grados de anteversión, con un valor medio de 25,6 ± 6,25 grados en sujetos de edad superior a los 15 años, edad a partir de la que se considera que el ángulo de anteversión femoral se estabiliza entre los 5 y 15 grados de amplitud.

La morfología descrita de la extremidad proximal del fémur y la disposición funcional de la misma en rotación externa y extensión podrían determinar una luxación coxofemoral anterior, hecho que ha sido señalado por Cuevillas [69]. Para que esto suceda, ha de haber también una alteración displásica del acetábulo, que no ha sido encontrada en la fibrosis glútea, aunque sí en pacientes afectos de una retracción del músculo glúteo mediano unilateral y a los que diagnosticamos de oblicuidad pélvica congénita.

Fig.89

Fig. 89. La medición del ángulo de anteversión femoral nos permite constatar la existencia de alteraciones de la articulación femoropateral: displasia luxante de rótula con hiperpresión rotuliana externa.

Fig.90

Fig. 90. La TAC nos permitió constatar la presencia de una necrosis cefálica femóral, apenas visible radiográficamente (figura 71). Para ello medimos las diferentes densidades óseas, apreciándose un incremento de éstas en la parte posterior de la cabeza femoral izquierda (CT2-496), respecto a idéntica zona de la derecha (CT1-356).

Fig.91a Fig.91b

Fig. 91. También nos permite comprobar la existencia de un pinzamiento posterior de la interlínea articular. TAC correspondiente al caso mostrado en la figura 69.

Los valores del ángulo de anteversión acetabular hemos de considerarlos como normales, siendo el valor medio hallado de 15,81 ± 4,51 grados.

Por último, la tomodensitometría nos ha permitido comprobar la existencia de distintas alteraciones degenerativas de la articulación sacroilíaca (figs. 81 y 88), rodilla (fig. 89) y coxofemoral. En esta última hemos podido localizar y medir la densidad ósea del área avascular que presentaba la cabeza femoral de un paciente en su mitad posterior (fig. 90), lesión que prácticamente era invisible desde el punto de vista radiográfico (fig. 71); también se puede apreciar el pinzamiento existente en la porción posterior de la cadera, objetivándose una irregularidad precoz de la cabeza femoral (fig. 91), lesiones que consideramos fruto de la alteración mecánica que el acortamiento funcional de los músculos afectos determina.

Estas lesiones artrósicas o preartrósicas justifican por sí solas algunos de los cuadros dolorosos detectados en los pacientes con fibrosis glútea, por lo que nos obliga a tenerlas en cuenta y a diferenciarlas de otras afecciones con las que puede confundirse, como las sacroileítis, las dismorfogénesis lumbosacras, etcétera.

ECOGRAFÍA

Tras los primeros estudios del músculo sano realizados mediante ultrasonografía por Ikai en 1968 [215], se ha extendido el uso de esta técnica exploratoria al diagnóstico y mejor entendimiento de la patología muscular, congénita, tumoral, traumática, infecciosa, etc. Pero son muy pocos los trabajos de ecografía que se han centrado en el conocimiento de procesos que cursan con un aumento patológico del tejido fibroadiposo [216-219] del músculo esquelético y ninguno en la fibrosis glútea.

Los pacientes con esta enfermedad presentan una serie de modificaciones de la imagen ecográfica que no se limitan al tejido muscular, sino que pueden hallarse en todas las estructuras de la región de la nalga. A pesar de que la ubicación de las mismas suele ser fija, es preciso realizar una exploración sistemática de la zona.

La capa adiposa subcutánea presenta un aumento de la ecogenicidad (figura 92) hasta el punto de que, a veces, es difícil deslindarla de la fascia muscular subyacente; ello es fiel reflejo del incremento de tejido fibroso existente en ella.

Su grosor, independientemente del morfotipo del paciente, puede estar disminuido. Dicha atrofia grasa es resultado de la antedicha infiltración fibrosa, la cual tiene lugar, en la mayor parte de las ocasiones, de forma difusa; sin embargo, esta merma de espesor también puede venir determinada por la existencia de septos fibrosos que la cruzan desde planos profundos a superficiales, deprimiendo la piel.

Las fascias musculares son perfectamente identificables al mostrar un alto grado de ecogenicidad; ello puede avalar la hipótesis de Pipino [77] de que esta enfermedad tiene su comienzo en las fascias musculares. A veces, cuando nos encontramos ante una condensación fibrosa localizada en una zona limitada de la aponeurosis muscular, la retracción que produce determina ecográficamente una imagen de solución de continuidad múltiple en dicha fascia (fig. 93).

El tejido muscular también presenta un aumento de los reflejos ecogénicos. ,A veces éstos se encuentran concentrados en un punto determinado (fig. 92), lo que pone de manifiesto la existencia de formaciones fibrosas de mayor tamaño y de posible morfología cordonal o en placas, según la clasificación anatomopatológica de Esteban [21]. Éstas se suelen localizar en las inmediaciones de la inserción ilíaca de los músculos glúteos mediano y mayor, pudiéndose comprobar cómo el músculo se halla retraído e incurvado por efecto de esta infiltración, hecho éste más evidente en los casos unilaterales (fig. 27 B).

Los vientres musculares ofrecen un menor volumen debido a que se encuentran retraídos y atrofiados; ello es debido, en parte, a la compresión externa que sufren por la fibrosis de sus fascias y, en parte, al infiltrado fibroso que experimenta el propio músculo.

Las formaciones que muestran alteraciones con mayor frecuencia son los músculos glúteos mayor y mediano y, en menor proporción, el músculo glúteo menor.

Fig.92

Fig. 92. El aumento de reflejos ecogénicos, como consecuencia de la mayor riqueza de tejido fibroso, existe en todos los planos, tanto en el muscular como en el subcutáneo. Ello origina que, en ocasiones, no sea posible deslindar la fascia del músculo glúteo mayor (GM) y de la capa adiposa adyacente (tcs).

Fig.93

Fig. 93. La interrupción del contorno ecogénico del músculo viene determinado por la presencia de acúmulos fibrosos en su fascia.

El contorno óseo no ofrece problemas de identificación, si bien en algunos casos en que existe una marcada atrofia musculocutánea localizada puede aparecer una disrrupción, un salto, en la imagen del mismo (fig. 94).

Su observación nos permite identificar no sólo las zonas de inserción de las distintas aponeurosis y cómo éstas determinan la aparición de espículas óseas (fig. 95) en los puntos de anclaje, ya puestas en evidencia mediante la tomodensitometría, sino también la morfología externa de la pelvis, la cual ha variado su forma normal al sufrir una incurvación de la porción posterior del ilíaco, de tal manera que las espinas ilíacas posteriores se dirigen lateralmente (fig. 94).

Esta imagen es perfectamente correlacionable con aquellas líneas ilíacas posteriores y aquel «cuerno» ilíaco hallados en la radiología, así como con la morfología observada y descrita en la tomografía axial computarizada.

Las variaciones de ecogenicidad halladas nos indican la existencia de un proceso neuromuscular que podemos encuadrar en el grado II de la escala de Heckmatt [220], en el que dicho autor incluye fundamentalmente procesos miopáticos y algunos neuropáticos, pero no considera en el mismo a ningún desorden no paralítico.

Según esta clasificación, los hallazgos ecogénicos de las enfermedades neuromusculares pueden ser agrupados en cuatro grados: I, corresponde a la imagen normal; II, en el que existe un incremento del eco muscular, pero se mantiene normal el eco óseo; III, en él hay un marcado incremento de la ecogenicidad muscular con reducción de la ósea, y IV, en el que existe un gran aumento del eco muscular con abolición del óseo.

Fig.94

Fig. 94. La atrofia musculocutánea existente puede dificultar la exploración ecográfica, lo que se traduce en una discontinuidad de los contornos osteomusculares. Por otra parte, este método de estudio nos permite comprobar la deformidad pélvica existente en la fibrosis glútea.

Fig.95

Fig. 95. También permite constatar pequeños relieves. Así, podemos observar la espícula que determina en el ilíaco la inserción del tabique intermuscular de los músculos glúteos mediano y mayor.

Fig.96

Fig. 96. Hipercaptación gammagráfica en la zona sacroilíaca izquierda en una paciente afecta de fibrosis glútea, que más tarde presentó, radiográficamente, una osteítis condensans ilii.

Fig.97

Fig. 97. Hipercaptación gammagráfica de la cara posterior de la cadera izquierda, correspondiente a la necrosis cefálica femoral presentada en las figuras 71 y 90.

Dado que la ecografía es un método no invasivo e inocuo que, de un modo rápido y simple, nos permite identificar la existencia o no de procesos musculares, es por lo que pensamos que debe ser considerada como técnica de estudio y diagnóstico de elección de la fibrosis glútea.

Atendiendo a los hallazgos obtenidos, y dadas las características propias de esta lesión, la ultrasonografía nos puede ayudar también desde un punto de vista clínicoterapéutico, ya que nos va a permitir identificar si nos encontramos ante una forma difusa o localizada de fibrosis y, en este último caso, en qué punto se ubica.

GAMMAGRAFÍA

La diferente captación radiactiva del hueso depende de dos factores principales: la perfusión vascular y el metabolismo óseo.

Considerando que las líneas de esclerosis ilíacas pudieran ser consecuencia de una reacción ósea ante un proceso inflamatorio local determinado por la tracción muscular -es decir, una entesopatía- y que ello conllevaría tanto una hiperemia zonal como un aumento del metabolismo óseo, procedimos a estudiar gammagráficamente con TC 99m la región sacroilíaca en distintos paciente afectos de fibrosis glútea.

Las lecturas obtenidas a las tres horas de haberse perfundido el contraste son consideradas como normales en todos los casos salvo en dos: uno, en el que existía una zona de hipercaptación en la región sacroilíaca, sin afectación articular (fig. 96), y otro, el caso que presentó la necrosis cefálica femoral, en el que se evidenció una hipercaptación en la porción posterior de la cabeza femoral (fig. 97).

En todos los exámenes realizados se descartó, por tanto, la posible existencia de algún tipo de sacroileítis.

Este silencio gammagráfico no confirma la hipótesis planteada, pero tampoco podemos rechazarla en base a este dato, ya que, por una parte, hemos de considerar que estas determinaciones han sido hechas en una fase en que el isótopo radiactivo refleja fielmente el metabolismo óseo, pero apenas se capta actividad en partes blandas [221]; por otra parte, el análisis escintigráfico puede ser o parecer normal en procesos inflamatorios crónicos de larga evolución y baja actividad, en enfermedades osteometabólicas, malformaciones congénitas, displasias, disostosis, etc. [222].

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