Para poder comprender mejor las manifestaciones clínicas de la fibrosis glútea, y sus posibles recuperaciones a nivel osteoarticular, es preciso recordar algunas consideraciones morfofuncionales de interés de la pelvis y de la articulación coxofemoral o de la cadera, así como la morfología, estructura y función del músculo glúteo mayor.
ASPECTOS MORFOFUNCIONALES DE LA PELVIS [113 120]
El coxal (fig. 6) es el hueso que presenta el mayor número de inserciones musculares del organismo. Estas dejan su impronta a nivel de los distintos puntos de anclaje (líneas glútea semicircular superior e inferior, línea pectínea, tuberosidad isquiática, etc.), llegando a originar verdaderos relieves óseos, como en el caso del músculo cuadrado crural, el cual determina en sujetos de edad avanzada una cresta pronunciada como no llega a hacerlo ningún otro músculo que se inserte en la pelvis, según la opinión de Robles [121].
Representa el nexo de unión y de transmisión de fuerzas del tronco a las extremidades inferiores, al estar articulado por su carilla auricular con el sacro, y por la cavidad acetabular con la cabeza femoral, constituyendo de este modo las articulaciones sacroilíaca y coxofemoral, respectivamente.
ASPECTOS MORFOFUNCIONALES DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL O DE LA CADERA [113 127]
La cabeza femoral se aloja casi en su totalidad en la cavidad cotiloidea, constituyendo, como ya hemos mencionado, la articulación coxofemoral. Unida a la diáfisis por el cuello femoral, mantiene unas relaciones de orientación respecto a la misma que vienen determinadas, entre otros parámetros, por los siguientes ángulos (fig. 7):
Estos valores angulares, y en general la conformación de toda la articulación, dependen del desarrollo armónico de los distintos puntos de osificación de la extremidad proximal del fémur y del coxal, en base a una nutrición garantizada por las distintas ramas de las arterias obturatriz y femoral profunda, y a un reparto equilibrado de las fuerzas de presión y tracción que actúan sobre las epífisis y apófisis de ambos huesos [129, 130]; de ahí que se encuentren variaciones angulares según el arquetipo del individuo, edad, sexo [131-133] o lado estudiado [134].
Fig. 6. Hueso coxal (visión lateral), en el que se han destacado: las zonas de inserción de los músculos glúteos mayor (GM), mediano (Gmed) y menor (Gm), así como las superficies destinadas a la articulación sacroilíaca (*) y coxofemoral (**). Las flechas señalan los relieves óseos determinados por la acción del músculo cuadrado crural.
Mas, centremos nuestra atención en el aspecto dinámico de esta articulación. Por la conformación y disposición de sus superficies articulares y medios de unión, clásicamente se considera a la cadera como la más perfecta enartrosis del organismo. Como tal, está dotada de tres sentidos de libertad de movimientos en torno a tres ejes que confluyen en la cabeza femoral:
Alrededor del que se efectúan los movimientos de flexoextensión. El arco dinámico en torno a este eje va de los 110 a los 200 grados aproximadamente, considerando los 180 grados la posición cero
En él se realizan los movimientos de separación (abducción)/aproximación (aducción). La amplitud de este arco oscila entre los 15-30 grados de la aproximación y los 40-45 grados de la separación, que en sujetos entrenados puede llegar a los 60-65 grados.
Permite los movimientos de rotación interna y de rotación externa. El arco rotador va de los 30-60 grados de extrarrotación a los 20-45 grados de intrarroción.
Al igual que en el resto de las enartrosis, a estos tres sentidos de libertad de movimientos ha de sumarse uno más, el de circunducción, que resulta de la combinación simultánea de los movimientos elementales realizados alrededor de los tres ejes.
Pero el estudio de cada uno de estos movimientos no es nada fácil, sino que resulta sumamente complejo por una doble razón [135]:
Al margen de estos factores osteoarticulares, la amplitud de los diferentes arcos de movimiento viene dada por el papel activo de los músculos, agonistas y antagonistas, de la región junto con la contracción sinérgica de músculos de zonas vecinas y la limitación funcional que ofrecen las estructuras capsulares. También juega un papel importante el momento funcional en que se encuentre la articulación, ya que la variación de éste puede dar lugar a una inversión de las acciones musculares, mas no entraremos en detalles de este último aspecto
Fig.7 Relaciones morfométricas de la extremidad proximal del fémur y sus correspondientes valores normales.
De este modo, el movimiento de extensión es factible tras ser fijada la pelvis mediante la contracción de los músculos iliocostal lumbar y cuadrado de los lomos. Los principales motores de la misma, entendiéndose como tales los músculos cuya contracción logra el movimiento en su recorrido máximo, son el músculo glúteo mayor, músculo semitendinoso, músculo semimembranoso y la porción larga del músculo bíceps crural, los cuales se ven favorecidos en su acción por los fascículos más posteriores de los músculos glúteo mediano y menor y los inferiores del músculo aductor mayor. Se encuentra limitado este movimiento por la tensión de los músculos flexores del muslo y por el estiramiento de todos los ligamentos, pero sobre todo del iliofemoral o de Bertin.
Los músculos principales del movimiento de flexión son el psoas ilíaco, sartorio, recto anterior y tensor de la fascia lata, a los que hemos de sumar como músculos accesorios el pectíneo, el aductor mediano, el recto interno y los fascículos anteriores de los glúteos menor y mediano.
La separación del muslo se realiza fundamentalmente por el músculo glúteo mediano, que se ve ayudado por los músculos glúteo menor, tensor de la fascia lata, piramidal y las fibras superiores del glúteo mayor. Para ello han de estar contraídos previamente los músculos laterales del abdomen y el dorsal ancho. Entre los factores que limitan el movimiento de abducción cabe destacar la tensión de los ligamentos pubofemoral e isquiofemoral y del fascículo inferior del iliofemoral, así como de los músculos aproximadores del muslo.
Los músculos encargados de realizar la aproximación del muslo son numerosos. Los principales son los músculos aductores mayor, mediano y menor, el músculo pectíneo, el recto interno y la casi totalidad del músculo glúteo mayor, en tanto que participan de forma accesoria la porción larga del músculo bíceps crural y los músculos semimembranoso, semitendinoso, cuadrado crural, psoas y los obturadores interno y externo. La causa fundamental de limitación del movimiento de aducción es el contacto con la pierna opuesta.
El movimiento de rotación interna viene determinado por la contracción de los músculos glúteo menor y tensor de la fascia lata, complementado por la del músculo glúteo mediano, músculo semitendinoso y músculo semimembranoso. Entre los factores que limitan la acción de los mismos está la tensión de los músculos rotadores externos de la cadera y del ligamento iliofemoral, cuando el muslo está extendido, o del isquiofemoral, cuando la cadera está en flexión.
Pero el movimiento en que participa un mayor número de músculos es el de rotación externa; ésta es realizada por el músculo glúteo mayor, músculo piramidal, músculo gemino superior e inferior, músculo obturador interno y externo y músculo cuadrado crural. Junto a ellos intervienen como músculos accesorios el sartorio, psoas ilíaco, la porción larga del bíceps crural y la oblicua superior del aductor mayor, así como los fascículos posteriores de los músculos glúteo menor y mediano. La tensión de los músculos rotadores internos de la cadera -y también la de la porción externa del ligamento iliofemoral-, actúa como factor limitador de este movimiento.
En este punto quisiéramos destacar que, si bien nuestro estudio se centra en el músculo glúteo mayor y circunstancialmente, en otros músculos de la región, hemos de tener presente la acción de todos y cada uno de ellos por doble motivo: uno, por existir un sincronismo entre toda la musculatura que moviliza a una articulación, y la segunda razón es que en la fibrosis glútea, si bien el músculo glúteo mayor es el principal afectado, se ha comprobado la presencia simultánea del proceso fibrótico en otros músculos vecinos [15-19, 21, 46, 65, 68, 72, 73, 76,77, 79,85].
Como hemos podido apreciar, el músculo glúteo mayor, salvo en los movimientos de flexión y rotación interna de la cadera, participa de forma relevante en la consecución del resto. Pero antes de analizar en qué medida contribuye al logro de los mismos, hagamos algunas consideraciones respecto a su constitución y disposición, y de este modo podremos comprender mejor el papel que desempeña en la dinámica articular de la cadera.
ASPECTOS MORFOFUNCIONALES DEL MÚSCULO GLÚTEO MAYOR [2, 52, 113 123]
El glúteo mayor es el músculo (fig. 8) más potente (34 kg/m en un recorrido de 15 cm), de mayor tamaño (66 cm2 de sección) y fortaleza (238 kg) del cuerpo humano; llega a alcanzar un espesor de 2-3 cm. Este gran desarrollo es interpretado por Schlossberg [118] y Testut [120] como una consecuencia de la posición erecta.
Entre uno y otro sexo existen diferencias significativas en las prestaciones mecánicas de dicho músculo. Así, Gross [126] mediante registros polimiográficos, reseña haber detectado una mayor actividad y potencia del músculo glúteo mayor en los varones.
Atendiendo a su morfología, se incluye entre los músculos anchos romboidales.
Situado directamente bajo la piel y la fascia superficial de la región posterior del cinturón pelviano, en la nalga, está constituido, al igual que el músculo deltoides braquial, por una serie de fascículos aislados entre sí por delgados septos de tejido conjuntivo, que parten de la fascia que recubre el músculo hacia el espesor del mismo (fig. 9).
Fig. 8. Características morfométricas y propiedades mecánicas del músculo glúteo mayor (ver texto).
Fig. 9. Representación esquemática de la distribución «compartimental» de las fibras del músculo glúteo mayor
Fig. 10. El músculo glúteo mayor (GM) cubre el plano muscular medio de la región de la nalga, constituido por los músculos glúteo mediano (Gmed), piramidal (P), gemino superior (GS), obturador interno (OI), gemino inferior (GI), cuadrado crural (CC) y la porción proximal de la musculatura isquiotibial (Isq), así como por el nervio ciático mayor ( (*) ) y de los vasos glúteos superior e inferior (*).
Estas formaciones carnosas se insertan proximalmente en la parte más posterior de la cara lateral del hueso ilíaco, por detrás de la línea glútea semicircular posterior, en el borde lateral del sacro y cóccix, en los tubérculos sacros posteriores y externos, en los ligamentos sacroilíaco posterior y sacrociático mayor, en la fascia toracolumbar y en la aponeurosis del músculo glúteo mediano.
De esta amplia inserción parten oblicuamente hacia abajo y afuera. En su trayecto (fig. 10) cubren sucesivamente el tercio posterior del músculo glúteo mediano y a los músculos rotadores externos cortos de la cadera y la porción proximal de la musculatura isquiotibial, así como al doble paquete vasculonervioso que sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor y a las bolsas serosas que lo separan del isquion, trocánter mayor y vasto externo, respectivamente.
Terminan su recorrido fijándose (fig. 11) los fascículos anterosuperiores y superficiales al tracto iliofemoral, tras constituir el haz trocantéreo de la cintilla de Maissiat, tracto cristofemoral de Zur Verth, fascio glúteo de Heully o banda fibrotendinosa de Rocher; de este modo, adquieren inserción virtual en la tibia. De ahí que autores clásicos como Farabeuf o Poirier consideren al glúteo mayor, junto con el músculo tensor de la fascia lata y la cintilla de Maissiat, una sola entidad muscular denominada «deltoides glúteo», en tanto que Pías [136] considera como tal al conjunto muscular formado por los músculos tensor de la fascia lata y glúteos mayor, mediano y menor.
Fig. 11. Representación esquemática de las inserciones de las fibras superficiales (fs) y profundas (fp) del músculo glúteo mayor. Conformación del llamado músculo deltoides glúteo de Farabeuf constituido por el músculo glúteo mayor (GM), músculo tensor de la fascia lata (TFL) y la cintilla de Maissiat (CM).
El resto de las fibras se fijan al tabique intermuscular externo y a la tuberosidad glútea del fémur. El tendón distal de músculo glúteo mayor es, en realidad, un tendón doble cuyas cabezas se solidarizan en la vecindad de la línea áspera. Una de estas formaciones es la prolongación de las fibras anteriores y profundas del músculo y se dispone en sentido longitudinal y paralelo al eje del fémur para buscar la zona más distal del tendón femoral. Las fibras superficiales y posteriores del músculo se transforman en tejido tendinoso muy próximas al hueso, disponiéndose este fascículo en sentido perpendicular al eje del fémur y cruzando superficialmente al otro fascículo para convertirse en la porción más proximal del tendón femoral.
El aporte vascular está garantizado por una gran red anastomótica constituida por las ramas superior e inferior de la arteria glútea, las posteriores de la isquiática y las ramas de la femoral: las arterias circunflejas anterior y posterior y primera perforante.
El nervio glúteo inferior (L5-S1-S2) -rama colateral del plexo sacro- inerva este músculo, y su distribución intramuscular es comparable a la que realiza el nervio circunflejo en el músculo deltoides braquial.
Fig. 12. Clasificación de Dubowitz y Brooke de las fibras musculares según su diferente actividad enzimática ante la NADH tr (nicotinamida adenin dinucleótido tetrazolium reductasa), la ATP asa (adenosín trifosfatasa miosínica pH 9,4) y PAS (ácido peryódico de Schiff). I: Campo de fibras musculares del músculo glúteo mayor en el que se observa el distinto comportamiento enzimático de las mis mas frente a la ATP asa. II: Comportamiento enzimático de este mismo grupo de fibras frente a la NADH tr.
Atendiendo a un criterio histoquímico y morfométrico, en el músculo glúteo mayor podemos diferenciar, entre los 15 y 20 años de edad, tres tipos de fibras musculares, según el grado de reacción histoquímica ante diferentes enzimas [137-141] (fig. 12). Así encontramos [142]:
Son de pequeño tamaño (50,04 + 6,65 μm de diámetro) (fig. 13) y contracción lenta pero mantenida («slow-twitch»). Muestran una elevada actividad enzimática ante la NADH-tr, que se invierte ante la ATP-asa (pH 9,4).
Son de contracción rápida pero poco sostenida («fast-twitch»), las de mayor tamaño (64,58 ± 6,92 μm de diámetro) (fig. 13) y las que ofrecen el menor grado de actividad enzimática respecto a la NADH-tr.
Son de características intermedias a las anteriores. Su diámetro medio es de 55,74 ± 7,88 μm (fig. 13) y presentan una moderada actividad ante la NADH-tr. Frente a la ATP-asa (pH 9,4), se comportan de forma similar a como lo hacen las fibras tipo 2B, con una actividad enzimática elevada.
Fig. 13. Valores morfométricos (área de diámetro celular) obtenido en secciones transversales de fibras del músculo glúteo mayor, mediante las técnicas de diferenciación fibrilar ATP asa a pH 9,4 y NADH-tr.
Fig. 14. Distribución porcentual de los distintos tipos de fibras del músculo mayor, según su actividad enzimática.
Los tamaños fibrilares presentados son inferiores a los cifrados por Walton [6], que considera como valores normales los comprendidos entre las 70 y las 85 mieras. Adams [143], Halban [144] y Bado [145] también señalan valores más elevados: refieren un diámetro medio fibrilar de 87,5 μm, con variaciones individuales que pueden llegar a las 150 μm.
Porcentualmente (fig. 14), existe un ligero predominio de las fibras tipo 2B respecto de las tipo 1, lo cual está en consonancia con los resultados de Brooke [146] y Yarom [147], y difieren de las proporciones 1/3: 1/3:1/3 descritas por Dubowitz [138] para los tres tipos de fibras.
Desde un punto de vista dinámico, el músculo glúteo mayor se comporta, en su conjunto, como rotador externo (fig. 15) y extensor (fig. 16) de la cadera.
Considerado como el principal extensor de dicha articulación, se ha comprobado que existe un sinergismo funcional del mismo con la musculatura isquiotibial. Así, nos encontramos que al realizar una extensión del muslo con el miembro en rotación externa, a partir de la posición de reposo, el músculo glúteo mayor desarrolla su mayor grado de actividad electromiográfica, pero ésta decrece al partir el miembro de la posición de rotación neutra o interna.
A medida que descienden los potenciales del músculo glúteo mayor, se incrementan los de los isquiotibiales, llegando éstos a alcanzar registros electromiográficos superiores a los de aquél. Tan sólo cuando la extensión de la cadera se realiza con el miembro inferior en rotación externa y la rodilla extendida, ambos potenciales musculares se suman en su grado máximo. Ello permite a Gross [126] recomendar que no sea considerado este músculo como el «primer move» de la extensión coxofemoral.
Por otra parte, la contracción de sus fascículos superiores induce (fig. 17) una separación del muslo, en tanto que el resto del músculo se comporta como aproximador. Las fibras superiores y superficiales, que se imbrican en el tracto iliotibial, tensan la fascia lata colaborando en la extensión de la rodilla; si se contraen conjuntamente con el otro componente muscular del deltoides glúteo (el músculo tensor de la fascia lata), efectúan un movimiento de separación puro del fémur.
Si el sujeto está en posición erecta «normal», el músculo glúteo mayor se encuentra relajado, según la mayoría de los autores. Joseph [148] y Williams [149], tras estudios electromiográficos, indican que no se trata de un músculo postural importante.
En los casos en que el peso del cuerpo cae por delante del eje transversal de las articulaciones coxofemorales, la contracción de ambos glúteos mayores trata de equilibrar la pelvis impidiendo la inclinación del mismo hacia delante. Por ello, su acción es indispensable para la erección del tronco, mantener la posición militar de «firme», pasar de la sédestación a la bipedestación, así como para correr, saltar, bailar, caminar cuesta arriba o subir escaleras, en tanto que se discute su intervención en la marcha normal. Para Kapandji [122], no participa en ella; Mirallas [82] señala que en la marcha sobre plano horizontal su acción es mínima, teniendo lugar ésta en la última etapa de la fase de balanceo, en tanto que para Pías [136], Hermán [150] y Caballé [151] participa del paso en la fase de toma de contacto del talón con el suelo, y para Bastos [2] lo hace en el mecanismo de propulsión del paso. Viladot [152] auna las tres opiniones anteriores, e indica que actúa al final del período de oscilación y principio del período de apoyo estabilizando la cadera en el momento de contactar la extremidad en el suelo. Greenlaw [153] es, entre los autores consultados, el que detecta una mayor actividad electromiográfica del músculo glúteo mayor al encontrar registros en diferentes fases de la marcha habitual o relajada.
Fig. 15. Arco dinámico del que participa el músculo glúteo mayor con su contracción: rotación externa.
Fig. 16. Arco dinámico del que participa el músculo glúteo mayor con su contracción: extensión.
Fig. 17. Arco dinámico del que participa el músculo glúteo mayor con su contracción: separación/aproximación
La acción y eficacia muscular del músculo glúteo mayor puede verse modificada por la posición de la articulación al inicio del movimiento. Si existe una flexión previa de la cadera de 90 grados, la totalidad del músculo pasa a ser separador, junto con el músculo piramidal y el músculo obturador interno; ello permite la separación de las rodillas estando sentado. Si esta flexión se ve incrementada en 30 grados más (posición de salida de un corredor de velocidad), dicho músculo se encuentra elongado de tal manera que algunas de sus fibras alcanzan una longitud doble a la que poseen en reposo; ello determina un mayor gasto energético para poder extender el muslo.
Por último, indicar que, de forma paradójica, regula la flexión de la cadera en el movimiento de sentarse, y, debido a su íntima relación con la fosa isquiorrectal, su contracción actúa indirectamente sobre el canal anal.